Επέμβαση καταρράκτη σε μάτια που έχει προηγηθεί επέμβαση με ακτινωτές κερατοτομές
Ο αριθμός των ασθενών που προσέρχονται στο ιατρείο με οπτικά σημαντικό καταρράκτη και συνυπάρχουσες ουλώδεις τομές μετά από Ακτινωτές Κερατοτομές, 20 ή και περισσότερα χρόνια μετά την επέμβαση, αυξάνεται. Οι Ακτινωτές Κερατοτομές (ΑΚ) ως μέθοδος θεραπείας του μυωπικού αστιγματισμού ξεκίνησε στην Ιαπωνία από τον Sato την δεκαετία του 1950 και αργότερα υιοθετήθηκε από τρείς επιφανείς οφθαλμιάτρους της πρώην Σοβιετικής Ένωσης (Yanaliev, Fyodorov και Durnev). Στην αρχή αναφέρθηκε υψηλό ποσοστό επιτυχίας, όμως δυστυχώς οι αρκετές επιπλοκές της επέμβασης δεν ήταν πλήρως και καλά καταγεγραμμένες. Έτσι, εκατοντάδες χιλιάδες επεμβάσεις ΑΚ έχουν πραγματοποιηθεί στις δεκαετίες 1970-1980. Η μέθοδος αυτή έχει εγκαταλειφθεί, γιατί νέες τεχνικές με άριστα διαθλαστικά αποτελέσματα και με ελάχιστες επιπλοκές, την έχουν αντικαταστήσει. Το 1990, η PRK και η LASIK έχουν κατακτήσει δικαίως τον τομέα της διαθλαστικής χειρουργική.
Ophthalmic Atlas Images by EyeRounds.org,
licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
Οι ΑΚ είχαν σκοπό να αναδιαμορφώσουν την ανατομία του κερατοειδούς, μετατρέποντας το κέντρο του (τον κερατοειδή χιτώνα) πιο επίπεδο και μετατρέποντας την περιφέρεια του σε πιο κυρτή. Επιτρέποντας έτσι την αλλαγή στην εμβιομηχανική του κερατοειδούς με την πρόκληση κενού στις τομές με την διαδικασία της επούλωσης.
Οι διακυμάνσεις στην όραση, η μειωμένη νυχτερινή όραση, η πρώιμη πρεσβυωπία, η υπερμετρωπική εκτροπή, η υπερ- ή υποδιόρθωση της μυωπίας και του αστιγματισμού η διπλή ή/και τριπλή όραση, η ξηροφθαλμία, τα «φωτοστέφανα» γύρω από τα φώτα, είναι συχνά παράπονα των ασθενών που έχουν υποστεί ακτινωτές κερατοτομές (ΑΚ).
Η προοπτική μελέτη (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy-PERK) έδειξε ότι μετά από 10 έτη από την συγκεκριμένη επέμβαση ακολούθησε μεγάλο ποσοστό υποτροπής του διαθλαστικού σφάλματος, ημερήσια διακύμανση της όρασης ανάλογα με την ενδοφθάλμιο πίεση και το υψόμετρο (!), αλλοιώσεις στην αντίληψη των φώτων με φωτοστέφανα ή θάμβος και αυξημένη πιθανότητα διάτρησης του βολβού σε τραυματισμό. Αυτές ήταν μερικές από τις επιπλοκές, εξαιτίας των οποίων η μέθοδος αυτή σήμερα έχει εγκαταλειφθεί.
Πως όμως τώρα μπορούμε να βοηθήσουμε τους ασθενείς μας, που προσέρχονται με αυτά τα παράπονα; Πώς μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τον καταρράκτη που έχει γίνει σε αυτά τα μάτια;
Κάποιοι από αυτούς προσπάθησαν στο παρελθόν με την μέθοδο της LASIK να διορθώσουν τις επιπλοκές των Ακτινωτών Κερατοτομών. Δυστυχώς, ο συνδυασμός των δύο αυτών διαθλαστικών επεμβάσεων συχνά προκάλεσε πιο σοβαρά θέματα από εκείνα των ΑΚ από μόνες τους! Η εφαρμογή σκληρών φακών επαφής ή και σκληρικών φακών επαφής είναι ίσως μία προσωρινή λύση, αλλά η δυσκολία στην εφαρμογή τους μαζί με την προκληθείσα ξηροφθαλμία σπάνια αφήνει ικανοποιημένους τους ανθρώπους αυτούς. Εξάλλου οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγαλώσει και αρχίζει ή/και έχει εγκατασταθεί η ηλικιακή εκφύλιση του φακού, δηλαδή ο καταρράκτης.
Απαιτείται να αφιερώσουμε αρκετό χρόνο με τον ασθενή, τόσο για την εξέταση όσο και για την πλήρη επεξήγηση της κατάστασης του οφθαλμού και να τεθούν ρεαλιστικές προσδοκίες για το διαθλαστικό αποτέλεσμα μετά την επέμβαση καταρράκτη. Πλήρης οφθαλμολογικός έλεγχος με τοπογραφικό έλεγχο είναι το κλειδί που θα δείξει εάν χρειάζεται να γίνει ΠΡΩΤΑ σταθεροποίηση του κερατοειδούς. Η εξέταση με οπτική Τομογραφία Συνοχής (Ocular Coherence Tomography-OCT) θα δείξει την φυσιολογική ανατομία της ωχράς και του οπτικού νεύρου καθώς και το OCT-προσθίου ημιμορίου θα προσδιορίσει το βάθος των κερατικών τομών. Εάν κριθεί ότι είναι απαραίτητη η σταθεροποίηση του κερατοειδούς θα πρέπει να προηγηθεί η διασύνδεση κολλαγόνου (Cross-Linking) CXL.
Η epithelium-on CXL είναι μέθοδος εκλογής που ενδυναμώνει τον κερατοειδή και τον σταθεροποιεί. Είναι αρκετά ανώδυνη (με αίσθημα ξένου σώματος που διαρκεί λίγες ώρες μετεγχειρητικά) και με εξαιρετικά αποτελέσματα. Θα περιμένουμε 6 μήνες μέχρι να επιβεβαιώσουμε την σταθεροποίηση και να προχωρήσουμε στην επέμβαση καταρράκτη. Η διασύνδεση του κολλαγόνου corneal cross-linking λαμβάνει χώρα μόνο με αναισθητικές σταγόνες τοπικά στο μάτι. Γίνεται ενστάλαξη σταγόνων βιταμίνης Β2 (ριβοφλαβίνης) και εν συνεχεία γίνεται εκπομπή μπλε ακτινοβολίας (ultraviolet). Δεν απαιτείται να απομακρυνθεί το επιθήλιο (ανέπαφο επιθήλιο- epithelium-on). Η όλη διαδικασία για τον ασθενή είναι χωρίς ενόχληση και πόνο. Ο ασθενής μπορεί να επανέλθει στις δραστηριότητες του την επόμενη μέρα.
Για τον χειρουργό οφθαλμίατρο είναι μεγάλη πρόκληση η επέμβαση καταρράκτη σε οφθαλμούς που έχει προηγηθεί διαθλαστική επέμβαση, πόσο μάλλον με Ακτινωτές Κερατοτομές. Η αντικατάσταση του καταρρακτικού φακού (επέμβαση καταρράκτη-φακοθρυψία με ένθεση ενδοφακού) γίνεται με επιλογή ανάμεσα σε premium ενδοφακούς, που η τεχνολογική εξέλιξη μας προσφέρει σήμερα. Η απόφαση για τον τύπο και την δύναμη του ενδοφακού πρέπει να γίνει με την κατάλληλη φόρμουλα (iolcalc.ascrs.org) που είναι διαθέσιμη από την Αμερικάνικη Οφθαλμολογική Εταιρία (ASCRS). Στην περίπτωση αυτή έχουμε την δυνατότητα να διορθώσουμε τις διαθλαστικές ανωμαλίες, που έχουν δημιουργηθεί μετά τις ΑΚ σε πολύ μεγάλο ποσοστό.
Στην συγκεκριμένη περίπτωση είναι λάθος να περιμένει ο ασθενής να ¨ωριμάσει¨ ο καταρράκτης μέχρι να χειρουργηθεί. Αυτή είναι πεπαλαιωμένη και αναχρονιστική αντίληψη: η έγκαιρη εξαίρεση αυτού, με πλέον τεχνολογία αιχμής μπορεί να προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα από έναν χειρουργείο σε έναν παραμελημένο «σκληρό» καταρράκτη. Η απόφαση του χειρουργείου φακοθρυψίας με ένθεση ενδοφακού, πρέπει να γίνεται μετά από ενδελεχή έλεγχο αλλά και πλήρη ενημέρωση της δυσκολίας της επέμβασης. Δυστυχώς, οι Ακτινωτές Κερατοτομές δημιουργούν αστάθεια στο βολβό και δυσχεραίνουν τον χειρουργό. Η κύρια μικρή τομή (2,2 mm) πρέπει να γίνει ανάμεσα στις ουλές των κερατοτομών και πιο σκληρικά. Η εμπειρία και η ικανότητα του χειρουργού είναι σημαντική για την έκβαση του επιτυχούς αποτελέσματος!