Θεραπεία Κολλαγόνου Κερατοειδούς

Η διασύνδεση κολλαγόνου κερατοειδούς είναι μία θεραπεία που χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το 1998 για να βοηθήσει ασθενείς που έπασχαν από  κερατόκωνο. Από το 2006 έχει εγκριθεί σε πάνω από 25 κράτη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Σήμερα, η διασύνδεση κολλαγόνου είναι θεραπεία ρουτίνας ακόμη και σε ασθενείς 10 ετών!

Ο κερατοειδής είναι το πρόσθιο μέρος του ματιού που είναι διάφανο και είναι υπεύθυνο για τα 2/3 της διαθλαστικής μας ικανότητας. Σε όσους πάσχουν από κερατόκωνο, ο κερατοειδής τους γίνεται αδύναμος, λεπταίνει και αποκτά ασύμμετρο σχήμα, δηλαδή «προβάλλει» όπως ο κώνος, μειώνοντας δραματικά την όραση. Η διασύνδεση κολλαγόνου -CORNEAL CROSS LINKING- είναι η μέθοδος θεραπείας που λαμβάνει χώρα σε πολλά κέντρα του κόσμου.

Κωνική προεξοχή του κερατοειδούς.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΔΙΑΣΥΝΔΕΣΗ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ

Οι ασθενείς που πάσχουν από:

  1. Κερατόκωνο
  2. Marginal pellucid Degeneration
  3. Keratoglobus
  4. Μετεγχειρητική εκτασία ως επιπλοκή μετά από LASER για τη διόρθωση μυωπίας, υπερμετρωπίας, αστιγματισμού.
  5. Μολυσματικήκερατίτιδα (PACK-CXL FOR Viral and Acanthamoeba Keratitis) .

(CXL-Experts’ Meeting Zurich December 2019).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ CXL

Ο φυσιολογικός κερατοειδής διατηρεί το σχήμα του και είναι δυνατός χάριν των ινιδίων κολλαγόνου από τα οποία αποτελείται. Ο κερατοκωνικός κερατοειδής καθίσταται αδύναμος με ελάχιστες διασυνδέσεις μεταξύ των ινών του κολλαγόνου. Το γεγονός αυτό επιτρέπει στον κερατοειδή να προεξέχει το κατώτερο-συνήθως τμήμα του- και να δημιουργείται ένας κώνος με λεπτά τοιχώματα. Αυτό συνεπάγεται μια συνεχώς επιδεινούμενη αύξηση ανώμαλου αστιγματισμού, που ενώ αρχικά μπορεί να διορθωθεί με γυαλιά, με την πάροδο του χρόνου ούτε οι σκληροί φακοί επαφής δεν μπορούν να βελτιώσουν την όραση. Σε τελικά στάδια συστήνεται η μεταμόσχευση κερατοειδούς από πτωματικό δότη! Το μεγάλο κενό στη θεραπεία της εκτατικής αυτής νόσου μας την έδωσε η διασύνδεση του κολλαγόνο του κερατοειδούς (CXL).

Η διασύνδεση κολλαγόνου προκαλεί τη δημιουργία χημικών δεσμών μεταξύ των μεγάλων μορίων με πολυμερισμό. Με τη βοήθεια της φωτοευαίσθητης βιταμίνης Β2 (ριβοφλαβίνης) που ενσταλάζεται στον κερατοειδή και κατόπιν την ακτινοβόληση με ακτίνες UVA μήκους κύματος 370-nm, πραγματοποιείται η  δημιουργία χημικών δεσμών μεταξύ των μορίων του κολλαγόνου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της σκληρότητας και της ανθεκτικότητας του κερατοειδούς έτσι ώστε να μειωθεί η δημιουργία του κώνου και σίγουρα να μην επιδεινωθεί. Θα μπορούσαμε να παρομοιάσουμε τη διαδικασία με την τοποθέτηση  περισσότερων σιδήρων σε οικοδομή!

ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ CROSS-LINKING (ΠΡΩΤΟΚΟΛΟ ΤΗΣ ΔΡΕΣΔΗΣ)

Η θεραπεία λαμβάνει χώρα μόνο με αναισθητικές σταγόνες τοπικά στο μάτι. Θα χρειαστεί ο ασθενής να είναι σε ύπτια θέση και να προσηλώνει σε πράσινο φως. Το επιθήλιο, που είναι ένα λεπτό, διάφανο στρώμα (σαν την επιδερμίδα) προετοιμάζεται κατάλληλα: γίνεται ενστάλαξη ριβοφλαβίνης (βιταμίνης Β2) κάθε 3 λεπτά για μισή ώρα. Μετά ακολουθεί ακτινοβόληση του κερατοειδούς με υπεριώδη ακτινοβολία Α (UVA) για 30 λεπτά, βάζοντας σταγόνες βιταμίνης κάθε 3 λεπτά. Στο τέλος τοποθετείται θεραπευτικός φακός επαφής και δίνονται οδηγίες για τον μετεγχειρητικό πόνο και την θεραπεία.

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΜΕΘΟΔΟΣ CROSS-LINKING (ACCELERATED CXL)

Αντίθετα στη σύγχρονη μέθοδο cross-linking η διαδικασία της ακτινοβόλησης διαρκεί μόνο 3 λεπτά επειδή η ενέργεια είναι υψηλής έντασης (30mW/cm2). Το συνολικό ποσό της ενέργειας των 5J/cm2 που φθάνει στον κερατοειδή είναι το ίδιο με αυτό της κλασικής μεθόδου αλλά διαρκεί 27 λεπτά λιγότερο! Η accelerated CXL (AVEDRO KXL System) είναι ένα πολύτιμο και χρήσιμο εργαλείο γιατί σύγχρονες μελέτες απέδειξαν ότι όταν ο κερατοειδής εκτίθεται σε μεγαλύτερη ακτινοβολία σε μικρότερο χρονικό διάστημα τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα κερατοκύτταρα έχουν μεγαλύτερη ζωτικότητα.  (CXL-Experts’ Meeting Zurich December 2019). Μετά την επέμβαση πιθανόν να  υπάρχει μια ήπια με μέτρια ενόχληση που αντιμετωπίζεται με σταγόνες. Η όλη διαδικασία της επέμβασης  διαρκεί περίπου 2 ώρες.

ΠΟΣΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟ ΕΙΝΑΙ;

Πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι το CXL αποτρέπει την περαιτέρω μείωση της όρασης σε πάνω από το 95% των ασθενών και βελτιώνει την όρασή σε ποσοστό 60-81% αυτών.

ΜΠΟΡΟΥΝ ΟΛΟΙ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΟΥΝ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ CXL;

Ο ασθενής πρέπει να είναι τουλάχιστον 8 ετών και ο κερατοειδής του να μην είναι πολύ λεπτός ή ουλοποιημένος. Κατά τη διάρκεια της οφθαλμολογικής εξέτασης προτείνεται και η κατάλληλη θεραπεία.

ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΗΣΕΙ ΤΟ CXL TO LASER;

Το LASER (LASIK, PRK, LASEK) είναι επέμβαση που μειώνει ή/και εξαλείφει την ανάγκη των γυαλιών με την αφαίρεση ιστού από το στρώμα του κερατοειδούς (το μπροστινό τζάμι του ματιού). Με την διασύνδεση του κολλαγόνου δεν αφαιρείται ιστός. Ο σκοπός της διασύνδεσης κολλαγόνου είναι να αποτρέψει την περαιτέρω επιδείνωση όρασης και πιθανόν να βελτιώσει αυτήν. Οι ασθενείς τις περισσότερες φορές θα χρειαστούν γυαλιά με χαμηλότερους βαθμούς ή θα είναι κατάλληλοι και πάλι να φορέσουν άνετα φακούς επαφής αλλά δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο κύριος σκοπός της διασύνδεσης κολλαγόνου είναι να ανακόψουμε την φυσιολογική πορεία της νόσου του κερατόκωνου και φυσικά όλων των εκτατικών νόσων (PELLUCID MARGINAL DEGENERATION, KERATOGLOBUS και μετεγχειρητικές επιπλοκές εκτασίας μετά από διαθλαστική επέμβαση).

ΠΟΣΟ ΔΙΑΡΚΕΙ ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ CXL;

Με μελέτες 20ετούς διάρκειας, πλέον γνωρίζουμε ότι τα θετικά αποτελέσματα της θεραπείας αυτής μπορεί να διαρκούν για πολλά χρόνια και η ενδυνάμωση του κερατοειδούς είναι μόνιμη. Είναι δυνατόν  να επαναληφθεί η θεραπεία εάν χρειαστεί, σε περιπτώσεις επιδείνωσης της νόσου.

ΜΕΘΟΔΟΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ CXL

Η θεραπεία λαμβάνει χώρα μόνο με αναισθητικές σταγόνες τοπικά στο μάτι. Θα χρειαστεί ο ασθενής να είναι σε ύπτια θέση και να προσηλώνει σε πράσινο φως. Το επιθήλιο, που είναι ένα λεπτό, διάφανο στρώμα (σαν την επιδερμίδα) προετοιμάζεται κατάλληλα. Γίνεται ενστάλαξη σταγόνων βιταμίνης Β2 (ριβοφλαβίνης) και εν συνεχεία γίνεται εκπομπή μπλε ακτινοβολίας (ultraviolet). Από την οπτική γωνία του ασθενούς το φως έχει ένα μαλακό μπλε χρώμα και η όλη διαδικασία είναι χωρίς ενόχληση και πόνο. Τοποθετείται ένας θεραπευτικός φακός επαφής για 2-4 ημέρες, δίνονται οδηγίες και μετά από 1 ώρα ο ασθενής αναχωρεί για το σπίτι του. Μετά την επέμβαση πιθανόν να  υπάρχει μια ήπια με μέτρια ενόχληση που αντιμετωπίζεται με σταγόνες. Η όλη διαδικασία της επέμβασης  διαρκεί περίπου 2 ώρες.

ΠΟΤΕ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΧΡΟΝΙΚΑ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ CXL;

Η καταλληλότερη στιγμή για να επέμβουμε είναι πριν από  την μεγάλη αύξηση του αστιγματισμού και την μη αναστρέψιμη επιδείνωση της όρασης. Αυτό δεν σημαίνει ότι οι άνθρωποι με πολύ πτωχή όραση από τον κερατόκωνο δεν μπορεί να βοηθηθούν με το CXL. Όμως τα αποτελέσματα δεν μπορεί να είναι τόσο καλά όσο στα πρώιμα στάδια.

ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ CXL ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΑΒΕΙ ΧΩΡΑ LASER;

Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν θεραπεία με Laser (PRK μόνο) για τη διόρθωση της μυωπίας, αστιγματισμού ή υπερμετρωπίας αλλά η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια είναι υπό μελέτη.

ΠΟΤΕ ΘΑ ΥΠΑΡΞΕΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΟΡΑΣΗ;

Αμέσως μετά την θεραπεία η όραση είναι χειρότερα από ότι πριν! Αυτό συμβαίνει συνήθως για περίπου 3-6 εβδομάδες. Μπορεί ακόμη και 4-8 εβδομάδες να χρειαστούν πριν να υπάρξει βελτίωση στην όραση. Όμως θα πρέπει να λάβουμε σοβαρά υπόψη ότι ο πρωταρχικός σκοπός της θεραπείας είναι η αναχαίτιση της επιδείνωσης. Κάθε βελτίωση στην όραση θεωρείται ‘δώρο’ στη θεραπεία. Σε κάποιες μακροχρόνιες μελέτες, υπάρχουν ασθενείς των οποίων η όραση αλλά και ο αστιγματισμός βελτιώνεται. Θα χρειαστούν μερικές φορές βελτίωση των βαθμών των γυαλιών/φακών επαφής.  Η διασύνδεση κολλαγόνου είναι μια διαδικασία με πολύ μακροχρόνια αποτελέσματα.

ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΟΙ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΝΑ ΕΞΕΤΑΣΘΟΥΝ;

Όπως όλοι γνωρίζουν, υπάρχει κάποια κληρονομικότητα στην νόσο αυτή. Άρα ο έλεγχος όλης της οικογένειας είναι απαραίτητος, λαμβάνοντας υπόψη ότι η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του κερατόκωνου θα αποτρέψει τη χρήση των άβολων φακών επαφής ή/και της μεταμόσχευσης του κερατοειδούς.

ΠΟΤΕ  ΕΠΑΝΕΡΧΕΤΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΝΟΝΙΚΟΤΗΤΑ;

Η επάνοδος στην καθημερινότητα (εργασία και αθλητικές δραστηριότητες) είναι δυνατή μετά συνήθως από 5-7 ημέρες. Εάν γίνει η επέμβαση με ανέπαφο το επιθήλιο (tranepithelial CXL) ο ασθενής μπορεί να επανέλθει στις δραστηριότητες του την επόμενη μέρα.